消化性潰瘍是全球常見病，占總?cè)丝诘?0%~12%，是威脅人民健康的主要疾病之一。替丁類藥物作為治療該病的重要藥物，引起了許多人的關(guān)注。有些人甚至稱替丁類藥物為替丁類藥物“消化性潰瘍第一次革命治療”，這說明了它的地位。秋冬季節(jié)是消化性潰瘍的高發(fā)季節(jié)。為了使?jié)兓颊哒_合理地使用替丁類藥物，我們特別計劃本期專家對藥物進(jìn)行評估。

西米替丁出現(xiàn)于20世紀(jì)70年代，為抗擊消化性潰瘍做出了巨大貢獻(xiàn)。隨后誕生的雷尼替丁和法莫替丁更多地用于抗擊消化性潰瘍“勇敢而善于戰(zhàn)斗”。

抑制胃酸分泌——

消化性潰瘍“釜底抽薪”

南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院消化內(nèi)科教授智發(fā)朝/鐘長青

消化性潰瘍的主要原因有兩個，一是胃和十二指腸侵襲因子的增強(qiáng)；二是保護(hù)胃和十二指腸粘膜能力的下降。胃酸的增加是導(dǎo)致胃腸道侵襲因子增強(qiáng)的最重要因素之一，因此以前有“無酸無潰瘍”的說法。替丁類藥物的作用是抑制胃酸分泌。生動地說，它相當(dāng)于消化性潰瘍的“釜底抽薪”。

所有替丁類藥物都屬于H2受體拮抗劑。顧名思義，這類藥物的作用機(jī)制是選擇性競爭與H2受體相結(jié)合，抑制H2受體功能，減少胃酸分泌，達(dá)到治療潰瘍的目的。

【功能】服用替丁類藥物后，可以清楚地發(fā)現(xiàn)食物刺激后胃酸分泌減少，尤其是夜間胃酸分泌明顯減少，胃pH值上升到4左右。胃酸分泌減少不僅有利于潰瘍愈合，而且胃酸分泌減少后胃蛋白酶的消化活性明顯減弱，也有利于潰瘍愈合。

【效果】大多數(shù)潰瘍患者服藥一周后，上腹痛等癥狀明顯減輕或消失。十二指腸球潰瘍治療愈合率約80周％。

【結(jié)論】H2受體拮抗劑-替丁類藥物能有效治療消化性潰瘍。

哪些替丁類藥物適合治療？“胃病”

場景

問題？你知道替丁是什么病嗎？

張某治胃病。好像不消化。

羅，治療胃炎，效果很好。

夏某，我父親有這種藥治療...胃潰瘍，反正是治療胃痛的。

……

在我們的初步調(diào)查中，除了20%的人不知道這種藥，只有不到10%的人能準(zhǔn)確回答“雷尼替丁是治療胃潰瘍胃酸分泌過多的胃病”％家里有消化性潰瘍患者或潰瘍患者。

第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院消化內(nèi)科主任醫(yī)師陳東風(fēng)教授：

由于替丁類藥物是一種相當(dāng)安全的藥物，嚴(yán)重不良反應(yīng)的發(fā)生率很低，價格便宜，臨床應(yīng)用非常廣泛?！拔覆　敝皇且粋€非常普遍的概念，有許多“胃病”替丁類藥物無法治療。因此，近年來，隨著國內(nèi)外不當(dāng)使用不良反應(yīng)報告的逐漸增加，正確選擇藥物的臨床適應(yīng)癥是非常必要的。

替丁類藥物是一種抑制胃酸的藥物，只適用于治療胃酸分泌增多引起的疾病，如胃、十二指腸潰瘍、糜爛性胃炎和部分反流性食管炎。與胃酸分泌增加無關(guān)的疾病，如功能性消化不良、膽汁反流性胃炎、萎縮性胃炎、胃癌、胃腸痙攣、胃腸寄生蟲病等，無顯著療效。同時，由于替丁類藥物抑制胃酸分泌的能力比洛賽克等質(zhì)子泵抑制劑差，一般用于癥狀輕、非急性期或維持治療，不應(yīng)作為出血、梗阻等并發(fā)癥消化性潰瘍的首選。

需要長期服用替丁藥嗎？

場景

問題？你認(rèn)為他們需要長期服用嗎？

謝某。不需要，好了就不用了。

王某，我知道，要長期吃，一不吃，又要生病。哦，不，聽人說。

……

南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院消化內(nèi)科教授智發(fā)朝/鐘長青：

在生活中，包括許多潰瘍患者在內(nèi)的許多人并沒有準(zhǔn)確地了解替丁類藥物需要多長時間。臨床上，我們經(jīng)常看到一些患者在服用一周左右后停止服藥，癥狀改善不到一年，“胃病”再次出現(xiàn)；一些患者反復(fù)折騰幾次，假設(shè)“替丁類藥物不能停止”，服用時間過長，副作用嚴(yán)重。

消化性潰瘍分為十二指腸球潰瘍和胃潰瘍。用替丁類藥物治療十二指腸球潰瘍一般需要4~8周。治療4周后，潰瘍愈合率約為80%；胃潰瘍一般大于十二指腸球潰瘍，粘膜防御能力低，治療時間為8~12周。

第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院消化內(nèi)科主任醫(yī)師陳東風(fēng)教授：

許多潰瘍患者在使用替丁類藥物約一周后，反酸、打嗝等潰瘍癥狀會有所改善，但如果此時突然停藥，胃酸分泌很快就會恢復(fù)到原來的水平。一年內(nèi)消化性潰瘍復(fù)發(fā)率可達(dá)55%~80%。因此，目前普遍提倡患者采用遞減法停藥，如從每天兩次到每天一次，一周后再到第二天一次，逐漸停藥。同時，患者可以在醫(yī)生的指導(dǎo)下，根據(jù)癥狀的復(fù)發(fā)和具體情況進(jìn)行短期按需治療。如果一周內(nèi)再次出現(xiàn)的癥狀消失，可以突然停止用藥，以免因“反彈”而復(fù)發(fā)或加重病程。

浙江省人民醫(yī)院消化內(nèi)科主任、內(nèi)鏡中心主任楊建民:

一方面，潰瘍患者在使用替丁類藥物時，應(yīng)避免治療“釣魚三天、曬網(wǎng)兩天”。另一方面，他們也應(yīng)該避免過度、過長和不合理的聯(lián)合用藥。

或者晚上一次

服用替丁類藥物的方法：

潰瘍期間，西米替丁每次200毫克，每天3次，晚睡前400毫克；雷尼替丁，每次150毫克，每天2次，早晚睡前；法莫替丁，每次20毫克，每天2次，早晚飯后，晚睡前40毫克。

浙江省人民醫(yī)院消化內(nèi)科主任、內(nèi)鏡中心主任楊建民:

研究發(fā)現(xiàn)，24小時胃酸分泌量約為150毫克，其中60%在夜間分泌，特別是當(dāng)人們?nèi)胨瘯r，迷走神經(jīng)活躍，促進(jìn)胃酸分泌。若夜間胃酸分泌過多，易誘發(fā)胃及十二指腸潰瘍，尤其是十二指腸潰瘍。白天胃酸分泌比晚上少，一日三餐，食物可以緩沖胃酸。研究表明，普通的混合飲食可以中和白天約50%的胃酸。如果是潰瘍性飲食，食物對胃酸的緩沖率更高。因此，夜間單劑量服用抗酸替丁類藥物可有效抑制胃酸分泌過多，保護(hù)胃和十二指腸粘膜免受酸損傷，防止?jié)儚?fù)發(fā)。白天，由于食物對酸的緩沖作用和合理的飲食，剩余酸較少，無需使用抑酸劑。然而，這主要針對潰瘍愈合的患者。因?yàn)槿绻滋炖^續(xù)使用對愈合患者有效的替丁類藥物，尤其是法莫替丁，可能會導(dǎo)致胃酸過度抑制。

因此，潰瘍活動和愈合方法不同，活動每天多次使用24小時胃酸處于低水平，有利于潰瘍病變快速愈合，晚上單劑量后潰瘍愈合，可有效抑制夜間胃酸分泌，白天保留胃酸，有利于正常消化生理功能。

注意替丁與以下藥物的共用

第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院消化內(nèi)科主任醫(yī)師、教授陳東風(fēng)

如果消化性潰瘍患者同時患有糖尿病、缺鐵性貧血等疾病，需要與其他藥物合用時，應(yīng)注意是否有禁忌。

氫氧化鋁、氧化鎂等抗酸藥物治療“胃病”氫氧化鋁、氧化鎂等常用抗酸藥物可減少替丁類藥物的吸收，因此，為了降低療效，不應(yīng)同時服用兩種藥物。如需共用，兩種藥物的服用時間應(yīng)至少間隔一小時。

嗎丁啉等胃腸動力藥物與胃腸動力藥物合用時，必須適當(dāng)增加替丁類藥物的劑量。

由于替丁類藥物能降低胃酸，不利于鐵的吸收，因此不宜與鐵一起使用。

與格列吡嗪等降血糖藥物一起使用降血糖藥物時，應(yīng)警惕低血糖的發(fā)生。

氨基糖苷類抗生素與氨基糖苷類抗生素聯(lián)合使用時，由于會引起呼吸抑制，因此不宜聯(lián)合使用。

在醫(yī)生的指導(dǎo)下，西米替丁能抑制細(xì)胞色素P-450肝酶活性，增加普萘洛爾、氯氮平、地西啉等藥物的血液濃度。

替丁藥會導(dǎo)致陽痿嗎？

小張，一家公司的員工，剛結(jié)婚，就被發(fā)現(xiàn)患有十二指腸球潰瘍。醫(yī)生給他開了法莫替丁等藥，讓他服用兩周后復(fù)查。誰知道呢，第八天，他又因?yàn)榉此?、打嗝、惡心來醫(yī)院了。醫(yī)生問他吃藥的情況，發(fā)現(xiàn)他根本沒吃法莫替丁。問他為什么，他自信地說:“聽朋友說，又在網(wǎng)上查了一下，說替丁藥會導(dǎo)致陽痿。所以，我沒吃。”

其實(shí)像小張這樣有這種顧慮的人真的很多。替丁藥真的會導(dǎo)致陽痿嗎？還有什么副作用？請聽專家的回答——

浙江省人民醫(yī)院消化內(nèi)科主任、內(nèi)鏡中心主任楊建民:

西米替丁常見的不良反應(yīng)主要集中在中樞神經(jīng)系統(tǒng)、血液、消化、呼吸和心血管系統(tǒng)。靜脈用藥、長期大劑量口服、肝腎功能不全或原病嚴(yán)重者易中毒。主要表現(xiàn)為頭暈、疲勞、口干、腹瀉、肌痛、男性乳房發(fā)育、溢乳、暫時性轉(zhuǎn)氨酶增加、間質(zhì)性腎炎等。老年人和重癥患者可能患有可逆性精神障礙和中毒性肝炎。

特別是替丁類藥物具有抗雄激素作用。長期大量使用可導(dǎo)致乳房、陽痿、精子數(shù)量減少和泌乳反應(yīng)，抑制皮脂腺分泌，誘發(fā)皮炎、脫發(fā)、皮疹和皮膚干燥。

南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院消化科副教授智發(fā)朝/鐘長青：

研究發(fā)現(xiàn)，西米替丁具有明顯的抗雄激素作用，雷尼替丁屬于第二代H2受體拮抗劑，在化學(xué)結(jié)構(gòu)上用呋喃環(huán)代替西米替丁上的咪唑環(huán)，副作用較小。法莫替丁是第三代H2受體拮抗劑，在化學(xué)結(jié)構(gòu)上用噻唑環(huán)代替西米替丁上的咪唑環(huán)，副作用不大，只有頭痛、頭暈、便秘、口干、惡心等罕見副作用。新型H尼扎替丁和羅沙替丁是受體拮抗劑，前者類似于雷尼替丁，后者是壁細(xì)胞上組胺H受體的高選擇性和競爭性拮抗劑，長期副作用輕微，偶爾便秘和腹瀉。

但一般來說，H受體拮抗劑的副作用相對較小，總發(fā)病率低于3%。因此，患者可以選擇雷尼替丁和法莫替丁，而不是考慮副作用。

浙江省人民醫(yī)院消化內(nèi)科主任、內(nèi)鏡中心主任楊建民:

只要在消化專家的指導(dǎo)下合理用藥，患者就可以避免此類藥物的毒副作用。即使出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，在醫(yī)生的指導(dǎo)下，及時減少、停藥或更換藥物，并酌情給予相應(yīng)的治療，一般也能迅速恢復(fù)。

替丁類藥物可以嗎？“孤軍奮戰(zhàn)”

替丁類藥物能否單獨(dú)用于治療消化性潰瘍，因?yàn)樘娑☆愃幬锞哂辛己玫目顾嵝院涂節(jié)冏饔茫?/p>

陜西省人民醫(yī)院消化科主任醫(yī)師李增烈:

雖然潰瘍病的愈合或復(fù)發(fā)與胃酸有關(guān)，尤其是夜間胃酸，但大量研究證明幽門螺桿菌也是消化性潰瘍的重要原因之一。此外，在常規(guī)抑酸治療中，愈合性潰瘍的年復(fù)發(fā)率為50%~70%，而根除幽門螺桿菌可將潰瘍的復(fù)發(fā)率降低到5%以下。

目前，消化性潰瘍的臨床治療，特別是胃酸分泌過多的患者，經(jīng)常使用抑酸劑和抗生素阿莫西林、甲硝唑，通常稱為“三聯(lián)療法”。

綜合實(shí)力大競爭

目前，我國常用的H受體拮抗劑有三種，分為三代。雖然它們的作用機(jī)制相同，但它們的綜合實(shí)力有自己的優(yōu)勢。經(jīng)過消化專家和潰瘍患者多年的驗(yàn)證，誰將成為最強(qiáng)大的贏家？

NO1.西米替丁

H2受體拮抗劑出身

介紹劑型，規(guī)格，30粒/盒，200毫克/粒

作用強(qiáng)度:★

每日劑量：800毫克

每日劑量：400毫克

副作用:★★★

常用劑型、片劑、膠囊

價格在3.5元左右

NO2.雷尼替丁

H2受體拮抗劑出身

介紹劑型，規(guī)格，30粒/盒，150毫克/粒

作用強(qiáng)度:★★★

每日劑量：300毫克

每日劑量：150毫克

副作用:★

常用劑型、片劑、膠囊

價格在4.5元左右

NO3.法莫替丁

H2受體拮抗劑出身

介紹劑型，規(guī)格，30粒/盒，20毫克/粒

作用強(qiáng)度:★★★★★

每日劑量：40毫克

每日劑量：20毫克

副作用:★

常用劑型、片劑、膠囊

價格45元左右

綜合實(shí)力評價，但抑酸效果弱，副作用大；法莫替丁抑酸效果最強(qiáng)，副作用輕微，但價格昂貴；雷尼替丁抑酸效果強(qiáng)于西米替丁，略弱于法莫替丁，副作用輕，價格便宜，是一種成本效益高的替丁藥。

專家認(rèn)為，20世紀(jì)70年代風(fēng)靡全球，成功治療了成千上萬的潰瘍患者，避免了手術(shù)切除的痛苦。1978年，“西米替丁”國際研討會首次在中國上海舉行，讓許多中國醫(yī)生大開眼界。然而，在大量和長期的使用中，我們逐漸發(fā)現(xiàn)了西米替丁帶來的許多不良反應(yīng)。因此，替丁家族面臨著考驗(yàn)。然而，隨著第二代和第三代丁類藥物的發(fā)展，其副作用逐漸減弱，基本扭轉(zhuǎn)了替丁家族的不利局面。