去除藥價(jià)高的毒瘤“帶金銷(xiāo)售”，國(guó)家要?jiǎng)诱娓窳?/p>

在渠道為王、帶金銷(xiāo)售當(dāng)?shù)罆r(shí)，哪家企業(yè)還有精力和動(dòng)力去控制成本、搞研發(fā)？

從長(zhǎng)遠(yuǎn)看，引導(dǎo)產(chǎn)業(yè)轉(zhuǎn)型與患者減負(fù)，同樣重要。

帶量采購(gòu)：仿制藥“黃金時(shí)代”的終結(jié)者

本刊記者/李明子

發(fā)于2020.5.25總第948期《中國(guó)新聞周刊》

什么商品能在虛高幾十倍定價(jià)后仍能持續(xù)暢銷(xiāo)？

除了疫情期間的口罩，就是國(guó)家組織集中采購(gòu)之前的藥品了。今年1月，第二批“國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)”（簡(jiǎn)稱(chēng)“帶量采購(gòu)”）開(kāi)標(biāo)時(shí)，降血糖藥物阿卡波糖競(jìng)價(jià)環(huán)節(jié)，德國(guó)藥企拜耳報(bào)出“骨折價(jià)”每盒5.42元，不到原價(jià)的1/10。這款由拜耳原創(chuàng)研發(fā)的藥物，自1995年進(jìn)入中國(guó)以來(lái)，已連續(xù)多年占據(jù)國(guó)內(nèi)糖尿病藥市場(chǎng)份額首位。

價(jià)格居高不下的不只是原研藥，還有與之等效的仿制藥。在第一批帶量采購(gòu)試點(diǎn)時(shí)，乙肝常用藥恩替卡韋的一家中標(biāo)企業(yè)就將售價(jià)從原先的310.8元降到了17.36元。

今年3月18日，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于積極穩(wěn)妥推進(jìn)第2批國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)結(jié)果落地的函》，各省陸續(xù)出臺(tái)文件明確在4月底前落地執(zhí)行中選結(jié)果，全國(guó)各地患者將陸續(xù)使用到優(yōu)價(jià)藥品。

安永發(fā)布的行業(yè)研究報(bào)告顯示，2018年，中國(guó)醫(yī)藥市場(chǎng)規(guī)模達(dá)1370億美元，已經(jīng)成為全球第二大藥品國(guó)家市場(chǎng)，但藥價(jià)卻高企不下?！按髧?guó)貴藥”反常組合的解散，意味著以往十余年省級(jí)集中招采無(wú)法以量換價(jià)的困局被打破。同時(shí)，這也意味著國(guó)產(chǎn)創(chuàng)新藥的積弱現(xiàn)狀即將迎來(lái)改變。

“我們更多地是在維持秩序，而不是重新定價(jià)?！眹?guó)家醫(yī)保局給《中國(guó)新聞周刊》的回復(fù)中說(shuō)，“國(guó)家集中帶量采購(gòu)后，降藥價(jià)確實(shí)對(duì)老百姓很重要，從長(zhǎng)遠(yuǎn)看，引導(dǎo)產(chǎn)業(yè)生態(tài)同樣重要?！?/p>

越招越高的藥價(jià)

家住安徽省歙縣的高血壓患者張萍長(zhǎng)期吃的一款國(guó)產(chǎn)苯磺酸氨氯地平片突然在醫(yī)院開(kāi)不到了。該廠(chǎng)牌藥品平均每片只需1毛錢(qián)多一點(diǎn)，取而代之的另一個(gè)廠(chǎng)牌藥品價(jià)格翻了幾十倍，每片2.77元。這事發(fā)生在2019年初，當(dāng)時(shí)安徽不在藥品帶量采購(gòu)試點(diǎn)范圍。

常用廉價(jià)基藥在醫(yī)院里開(kāi)不到的情況同樣發(fā)生在上海。據(jù)上海市醫(yī)療保障局醫(yī)藥價(jià)格和招標(biāo)采購(gòu)處處長(zhǎng)龔波回憶，上海市2012年8月開(kāi)始研究帶量采購(gòu)試點(diǎn)時(shí)發(fā)現(xiàn)，此前經(jīng)過(guò)招標(biāo)進(jìn)入醫(yī)院的同類(lèi)藥品價(jià)差極大，高價(jià)的超出市場(chǎng)價(jià)幾倍，低價(jià)的貼近生產(chǎn)成本，老百姓擔(dān)心質(zhì)量不敢用，還有一些以往用慣了的廠(chǎng)牌沒(méi)中選，患者要到周邊城市的二三級(jí)醫(yī)院開(kāi)處方。

這類(lèi)情況的出現(xiàn)與以往招采制度密切相關(guān)。藥品全國(guó)帶量采購(gòu)試點(diǎn)之前，通過(guò)省級(jí)藥品集中采購(gòu)平臺(tái)競(jìng)標(biāo)，普遍做法是“分組競(jìng)價(jià)”，也叫“質(zhì)量層次”。通常情況下，原研藥、進(jìn)口藥分為一組，被業(yè)內(nèi)稱(chēng)為“VIP包房”組，數(shù)量少、競(jìng)爭(zhēng)性差，稍微降價(jià)就能入圍；仿制藥、國(guó)產(chǎn)藥按質(zhì)量等級(jí)再分幾組，各組內(nèi)部競(jìng)價(jià)，越到質(zhì)量層次低的分組競(jìng)爭(zhēng)越激烈，幾十家企業(yè)為一兩個(gè)名額“廝殺”，價(jià)格越競(jìng)越低，這也是國(guó)家發(fā)改委多次調(diào)價(jià)后原研藥、進(jìn)口藥價(jià)格仍居高不下的原因。

一些省份會(huì)出現(xiàn)同一藥品5~7個(gè)質(zhì)量分組的情況，允許每組有1~2家中選，最極端的結(jié)果是一個(gè)藥品在招采后有十幾家企業(yè)中標(biāo)。而醫(yī)院在實(shí)際采購(gòu)時(shí)通常在進(jìn)口、國(guó)產(chǎn)兩類(lèi)中各選一家，選誰(shuí)不選誰(shuí)，多半取決于各家藥企或醫(yī)藥代表的促銷(xiāo)力度，即俗稱(chēng)的“帶金銷(xiāo)售”。

“中國(guó)藥價(jià)高的核心問(wèn)題就是帶金銷(xiāo)售，可以說(shuō)是毒瘤，醫(yī)改二十多年來(lái)前仆后繼地與之斗爭(zhēng)?！币晃徊辉妇呙膰?guó)家醫(yī)保局官員對(duì)《中國(guó)新聞周刊》說(shuō)。

這顆“毒瘤”的形成可追溯到上世紀(jì)80年代中期。在這之前，藥品由中國(guó)醫(yī)藥公司壟斷，價(jià)格固定，統(tǒng)購(gòu)包銷(xiāo)，形成大行政區(qū)-?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）-市（地、縣）三級(jí)批發(fā)站的流通模式，經(jīng)過(guò)層層分撥，最終進(jìn)入醫(yī)院、衛(wèi)生站和藥店。隨著經(jīng)濟(jì)體制改革與醫(yī)藥市場(chǎng)化，自上而下的三級(jí)批發(fā)流通渠道被打破，各級(jí)批發(fā)站都可以從藥廠(chǎng)進(jìn)貨并向醫(yī)院銷(xiāo)售，制藥企業(yè)與各級(jí)批發(fā)站相繼創(chuàng)建藥品銷(xiāo)售公司，從事推銷(xiāo)活動(dòng)，這樣的醫(yī)藥流通模式此前一度占據(jù)了主導(dǎo)地位。

中國(guó)社會(huì)科學(xué)院經(jīng)濟(jì)研究所副所長(zhǎng)、中國(guó)社會(huì)科學(xué)院公共政策研究中心主任朱恒鵬在《醫(yī)療體制弊端與藥品定價(jià)扭曲》一文中回顧，到1990年代末，醫(yī)藥流通企業(yè)增至16000多家，形成了“小、散、亂”的醫(yī)藥商業(yè)特征。

公立醫(yī)院是國(guó)內(nèi)藥品市場(chǎng)的最大客戶(hù)。最新的《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》共收錄藥品2709種，銷(xiāo)售額占到總量的80%，成為各家銷(xiāo)售的必爭(zhēng)之地。

在經(jīng)歷了一段時(shí)間的分散采購(gòu)后，1999年國(guó)家重新試行藥品集中招標(biāo)采購(gòu)，先以地市為單位，而后又以省為單位，允許中標(biāo)藥品可以在標(biāo)價(jià)基礎(chǔ)上順加流通差價(jià)。朱恒鵬根據(jù)當(dāng)時(shí)的制度，將醫(yī)院賣(mài)藥收益分為四部分：政策規(guī)定的進(jìn)銷(xiāo)差價(jià)和藥廠(chǎng)公開(kāi)返還的折扣為公開(kāi)合法收益，即“明扣”；另兩項(xiàng)是醫(yī)院和藥企私下約定的折扣（即“暗扣”），和包括醫(yī)生在內(nèi)的相關(guān)人員個(gè)人拿到的回扣，屬于脫離監(jiān)管的幕后交易，也就是“帶金銷(xiāo)售”的主要部分。

由共同利益驅(qū)動(dòng)，醫(yī)院傾向選擇價(jià)格高和“暗扣”大的藥品，價(jià)格低或折扣小的藥品往往沒(méi)有銷(xiāo)路?！搬t(yī)院內(nèi)部的處方量決定了一個(gè)品種甚至一個(gè)廠(chǎng)家的生死。十幾年前剛進(jìn)行招采時(shí)，價(jià)是降下來(lái)了，但開(kāi)不到處方上，最后造成‘招一個(gè)、死一個(gè)’的局面。”龔波對(duì)《中國(guó)新聞周刊》說(shuō)。

針對(duì)藥價(jià)越招越高，2004年3月底，全國(guó)13家醫(yī)藥行業(yè)協(xié)會(huì)聯(lián)名起草了《關(guān)于請(qǐng)求終止藥品集中招標(biāo)采購(gòu)工作的建議》，“上書(shū)”國(guó)務(wù)院，表示招標(biāo)后中標(biāo)藥品價(jià)格遠(yuǎn)超市場(chǎng)批發(fā)商實(shí)際供應(yīng)價(jià)。

隨后，中央發(fā)布了一系列文件，逐步取消藥品加成。但這些措施并未觸及藥價(jià)虛高的根本環(huán)節(jié)“帶金銷(xiāo)售”。福建省醫(yī)療保障局前局長(zhǎng)詹積富在主導(dǎo)三明醫(yī)改前曾摸底藥價(jià)，省級(jí)集采藥價(jià)是出廠(chǎng)價(jià)的幾倍甚至幾十倍，差額的主要來(lái)源是醫(yī)院的處方回扣（30%）、醫(yī)藥代表推銷(xiāo)費(fèi)（20%）、外省到票公司的倒票費(fèi)（10%）。

此時(shí)藥品的實(shí)際售價(jià)和生產(chǎn)成本之間幾乎不成正比。據(jù)《中國(guó)新聞周刊》獲得的一份內(nèi)部數(shù)據(jù)顯示，抗精神分裂癥藥物奧氮平2020年的生產(chǎn)成本僅為0.5元/片，包括主輔料、包材、人員、質(zhì)檢和全部其他成本，遠(yuǎn)低于2019年第一批帶量采購(gòu)擴(kuò)圍時(shí)的最低中標(biāo)價(jià)2.48元/片，不到原研藥公司美國(guó)禮來(lái)報(bào)價(jià)6.74元/片的7%。

1月17日，上海市長(zhǎng)寧區(qū)天山路1800號(hào)（上海市勞動(dòng)和社會(huì)保障局）第二批全國(guó)藥品帶量采購(gòu)現(xiàn)場(chǎng)。經(jīng)過(guò)一上午的激烈競(jìng)價(jià)，中選企業(yè)之間的較量才真正開(kāi)始。攝影/本刊記者李明子

試水“帶量采購(gòu)”

“帶量銷(xiāo)售是摧毀帶金銷(xiāo)售的利器。要讓醫(yī)藥企業(yè)改變路徑依賴(lài)，必須提供新路徑，帶量采購(gòu)后，自然不需要銷(xiāo)售推廣，也就沒(méi)有帶金銷(xiāo)售了?！鼻笆鰢?guó)家醫(yī)保局官員表示。

始于2012年的三明醫(yī)改被稱(chēng)為帶量采購(gòu)的1.0版本，由醫(yī)保的最大支付方——三明市醫(yī)療保障基金管理中心來(lái)主導(dǎo)，將原來(lái)分散在集采中心、醫(yī)院和醫(yī)保的買(mǎi)藥、用藥、付費(fèi)環(huán)節(jié)集中管理，全程監(jiān)管藥品的流通和使用。誰(shuí)買(mǎi)單誰(shuí)更有動(dòng)力控費(fèi)。同時(shí)提高醫(yī)療服務(wù)付費(fèi)價(jià)格，優(yōu)化薪酬，使醫(yī)生收入與藥品、耗材費(fèi)用脫鉤。

三明醫(yī)改有其自身的緊迫性。改革前醫(yī)保穿底，2010年，三明市職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金收不抵支超過(guò)1.4億元，醫(yī)保基金欠付全市22家公立醫(yī)院藥費(fèi)1700多萬(wàn)元。醫(yī)改后，到2014年底，三明市醫(yī)保結(jié)余8600余萬(wàn)元，藥占比從2011年的46.77%下降到2014年的27.36%，全市縣級(jí)以上公立醫(yī)院人均住院藥費(fèi)不到全省平均水平的一半。

不過(guò)，三明醫(yī)改中“以量換價(jià)、預(yù)付貨款、唯低價(jià)獨(dú)家中標(biāo)”在帶來(lái)成效的同時(shí)也引發(fā)了質(zhì)疑。此外，當(dāng)時(shí)全國(guó)還沒(méi)有推行“仿制藥一致性評(píng)價(jià)”，缺少確保藥品質(zhì)量、供應(yīng)和使用等方面的配套措施。

自2010年起，上海開(kāi)始的試點(diǎn)藥品集中采購(gòu)，被業(yè)內(nèi)稱(chēng)之為“帶量采購(gòu)2.0版”?！皰侀_(kāi)質(zhì)量談價(jià)格的風(fēng)險(xiǎn)是很大的?！饼彶ń榻B說(shuō)，上海摸索建立了一套質(zhì)量綜合評(píng)價(jià)指標(biāo)，他自嘲是“土法一致性評(píng)價(jià)”，共7個(gè)指標(biāo)，涵蓋了生產(chǎn)企業(yè)規(guī)模、環(huán)評(píng)情況、質(zhì)量認(rèn)證、內(nèi)控指標(biāo)、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)等環(huán)節(jié)，規(guī)定至少滿(mǎn)足5項(xiàng)指標(biāo)才可入圍參與競(jìng)價(jià)，進(jìn)口原研藥企與仿制藥同場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，價(jià)低者中標(biāo)。

據(jù)龔波回憶，當(dāng)時(shí)最大的困難，是沒(méi)有國(guó)家權(quán)威的一致性評(píng)價(jià)作為質(zhì)量門(mén)檻，監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)要經(jīng)得起考驗(yàn)，就要做大量的工作，一個(gè)藥品一個(gè)藥品地去制定標(biāo)準(zhǔn)。以?xún)?nèi)控指標(biāo)為例，前期他們通過(guò)挨家詢(xún)問(wèn)藥企，確定一種藥物生產(chǎn)工藝的幾十項(xiàng)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)中有哪些是對(duì)質(zhì)量影響最大的，再請(qǐng)臨床、藥學(xué)專(zhuān)家座談，挑選出三四項(xiàng)寫(xiě)進(jìn)標(biāo)書(shū)。

“藥監(jiān)部門(mén)提醒我們，藥品質(zhì)量是生產(chǎn)出來(lái)的，也是檢驗(yàn)出來(lái)的，給了我們近紅外光譜監(jiān)測(cè)儀器。”龔波解釋說(shuō)，藥企中標(biāo)后，按承諾提供6個(gè)連續(xù)批號(hào)到藥檢所建立近紅外光譜模型，實(shí)行批批檢驗(yàn)，而此前，只有血液制品才有這樣的檢測(cè)規(guī)格。

要想進(jìn)行“帶量采購(gòu)”，還需要精準(zhǔn)掌握醫(yī)院的需求量和企業(yè)的實(shí)際供應(yīng)量。當(dāng)時(shí)的省級(jí)網(wǎng)絡(luò)招采平臺(tái)只負(fù)責(zé)登記、發(fā)布采購(gòu)信息，實(shí)際上哪家醫(yī)療機(jī)構(gòu)買(mǎi)了多少、價(jià)格高低等具體信息并未強(qiáng)制要求在網(wǎng)上公示，出于利益需求和制度缺失等原因，漏報(bào)、少報(bào)、多報(bào)的現(xiàn)象都存在，沒(méi)有準(zhǔn)確的信息，就無(wú)法做出正確決策，“定量”多少才能既做到降價(jià)、又保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)能用完？

上海用技術(shù)手段解決了“定量”問(wèn)題，以醫(yī)保結(jié)算信息為依托重建采購(gòu)平臺(tái)。歷時(shí)34個(gè)月，“上海市醫(yī)藥采購(gòu)服務(wù)與監(jiān)管信息系統(tǒng)”于2015年7月建成并覆蓋全市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院。

2015年6月，上海進(jìn)行了第一批帶量采購(gòu)試點(diǎn)，包括阿莫西林、頭孢呋辛酯和馬來(lái)酸依那普利三個(gè)口服常釋劑型藥品，價(jià)格平均降幅64%。上海根據(jù)陽(yáng)光平臺(tái)的數(shù)據(jù)，以上一年度用藥量的60%~70%作為籌碼，根據(jù)上海陽(yáng)光藥品招采平臺(tái)的數(shù)據(jù)，執(zhí)行過(guò)程中不僅在終端（醫(yī)院方）全部用完，還超出計(jì)劃用量的160%。

到2018年，上海完成了3批帶量采購(gòu)試點(diǎn)，共涉及28種藥品?！罢且?yàn)橛星捌诮甑臏?zhǔn)備工作，允許我們花時(shí)間去研究、試驗(yàn)，遇到關(guān)鍵問(wèn)題從長(zhǎng)計(jì)議，才能最終把藥品集采的量和價(jià)鉤起來(lái)。”龔波回憶說(shuō)。

同年11月14日，中央全面深化改革委員會(huì)第五次會(huì)議審議通過(guò)了《國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)試點(diǎn)方案》，開(kāi)始在全國(guó)4個(gè)直轄市和7個(gè)副省級(jí)城市進(jìn)行帶量采購(gòu)試點(diǎn)，簡(jiǎn)稱(chēng)“4+7”。國(guó)家藥品聯(lián)采辦設(shè)在上海，由上海藥事所負(fù)責(zé)日常工作和集中招采。

如何保證降價(jià)不降質(zhì)？

根據(jù)《方案》，藥企參與帶量采購(gòu)的前提是通過(guò)藥物一致性評(píng)價(jià)，以確保競(jìng)價(jià)藥品的質(zhì)量。

原研藥在專(zhuān)利保護(hù)期滿(mǎn)后，除了原本的研發(fā)公司，也可由其他藥企生產(chǎn)防制藥品，但仿制藥因雜質(zhì)含量、生物利用度等差異導(dǎo)致其臨床安全性、有效性和原研藥不一樣。早在2012年的《國(guó)家藥品安全“十二五”規(guī)劃》中就曾要求，未通過(guò)藥品質(zhì)量一致性評(píng)價(jià)的仿制藥將不予再注冊(cè)和注銷(xiāo)其藥品批準(zhǔn)證明文件。

按照集中帶量采購(gòu)相關(guān)規(guī)定，仿制藥如計(jì)劃參加集中帶量采購(gòu)，則必須在集采前完成一致性評(píng)價(jià)，否則將無(wú)資格參與集采。

然而，截至2018年11月29日，據(jù)丁香園統(tǒng)計(jì)，已啟動(dòng)一致性評(píng)價(jià)的仿制藥僅占《289目錄品種參比制劑基本情況表》的44.3%，只有20個(gè)品種、25個(gè)品規(guī)通過(guò)一致性評(píng)價(jià)。多數(shù)企業(yè)還在觀望。

當(dāng)年12月6日，備受關(guān)注的第一批帶量采購(gòu)公布結(jié)果，25個(gè)中選藥品平均降幅52%，藥企最擔(dān)心的降價(jià)還是發(fā)生了。

“企業(yè)的心態(tài)也是逐漸矯正的，以往多次醫(yī)改，藥價(jià)最終都沒(méi)降下來(lái)。‘4+7’試點(diǎn)后，企業(yè)還在期待別擴(kuò)面、別擴(kuò)批，后來(lái)深改委發(fā)文，國(guó)務(wù)院發(fā)文，帶量采購(gòu)已成事實(shí)，企業(yè)必須定下心來(lái)，調(diào)整自身以求發(fā)展。”中國(guó)社會(huì)科學(xué)院人口與勞動(dòng)經(jīng)濟(jì)研究所社會(huì)保障研究室主任陳秋霖分析說(shuō)。

成都倍特藥業(yè)集團(tuán)在第一批“4+7”采購(gòu)時(shí)中選了兩個(gè)藥品。該公司生產(chǎn)的富馬酸替諾福韋二吡呋酯片報(bào)價(jià)最低，較之前市場(chǎng)價(jià)下降了96.14%。另一個(gè)中選藥頭孢呋辛酯片，常用于呼吸道感染治療。據(jù)行業(yè)分析，頭孢呋辛酯系列抗生素的終端市場(chǎng)超過(guò)30億元，片劑在醫(yī)院占比約17%，市場(chǎng)約為5億元?！肮緦?duì)藥改形勢(shì)的判斷很準(zhǔn)，抓住市場(chǎng)，先活下去，同時(shí)也在加大研發(fā)投入?！背啥急短厥袌?chǎng)準(zhǔn)入部總監(jiān)楊穎對(duì)《中國(guó)新聞周刊》說(shuō)。

“4+7”招采結(jié)束后，過(guò)評(píng)藥品數(shù)量驟增。截至2019年上半年，累計(jì)有224個(gè)品種通過(guò)一致性評(píng)價(jià)，新增過(guò)評(píng)產(chǎn)品95個(gè)，過(guò)評(píng)速度為2018年同期的2.7倍。

2019年4月起，第一批帶量采購(gòu)藥品在11市相繼落地，5個(gè)月后，試點(diǎn)區(qū)域范圍擴(kuò)大，涉及山西、內(nèi)蒙古等25個(gè)省區(qū)市。與首輪集采中每個(gè)品種中標(biāo)企業(yè)只有一家相不同，此次擴(kuò)圍引入“多家中標(biāo)”的新規(guī)。

“中標(biāo)藥品的采購(gòu)合同期限取決于藥價(jià)競(jìng)爭(zhēng)是否充分?！饼彶ń榻B說(shuō)，中選企業(yè)不超過(guò)2家的品種，采購(gòu)周期原則上為1年，中選企業(yè)為3家的品種，原則上簽2年。

今年1月，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)和使用試點(diǎn)方案》的通知，確定了“帶量采購(gòu)，以量換價(jià)”。1月17日，全國(guó)范圍的第二批帶量采購(gòu)在上海開(kāi)標(biāo)，第二批帶量采購(gòu)33個(gè)品種于1月17日開(kāi)標(biāo)，共32個(gè)藥品，平均降幅53%，最高降幅93%。

一致性評(píng)價(jià)淘汰了一大批低端仿制藥品?！秶?guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于開(kāi)展仿制藥質(zhì)量和療效一致性評(píng)價(jià)的意見(jiàn)》（2016）中就規(guī)定，同品種藥品通過(guò)一致性評(píng)價(jià)的企業(yè)達(dá)到3家以上的，在藥品集中采購(gòu)等方面不再選用未通過(guò)一致性評(píng)價(jià)的品種。今年4月17日，全藥網(wǎng)發(fā)布了根據(jù)這一規(guī)定執(zhí)行的《深圳交易平臺(tái)暫停采購(gòu)藥品清單》，包括7家企業(yè)的8個(gè)藥品。

“按醫(yī)保目錄來(lái)看，最重要的是做好其中20%品種的一致性評(píng)價(jià)?！庇嘘P(guān)專(zhuān)家表示，目錄中約180種藥品實(shí)際占據(jù)了一半以上的藥品市場(chǎng)，其余使用量少、適應(yīng)癥人群小的品種，自然會(huì)在大環(huán)境下影響下主動(dòng)過(guò)評(píng)，從而同時(shí)控制質(zhì)量和價(jià)格。

在陳秋霖看來(lái)，這次藥改另一個(gè)不同點(diǎn)是“資金聯(lián)動(dòng)”，這也是撬動(dòng)三醫(yī)聯(lián)動(dòng)的內(nèi)在原因。以上海試點(diǎn)為例，招采完成后，先由醫(yī)?；鸫驷t(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)付藥企50%的貨款，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在收到貨品30天內(nèi)打回款，一手交錢(qián)、一手交貨。

第一批帶量采購(gòu)落地半年后，按時(shí)回款率超過(guò)90%，中選藥品占通用名藥品采購(gòu)量的78%?！罢嬲龑?shí)現(xiàn)了招什么、采什么、用什么一致，整體上達(dá)到了帶量采購(gòu)的目的?！眹?guó)家醫(yī)保局醫(yī)藥價(jià)格和招標(biāo)采購(gòu)司副司長(zhǎng)丁一磊對(duì)《中國(guó)新聞周刊》說(shuō)。

“帶量采購(gòu)落地，確保采購(gòu)的藥品被用掉，不能像從前那樣招一個(gè)、死一個(gè)，這需要衛(wèi)生部門(mén)的支持和聯(lián)動(dòng)?！饼彶ń榻B說(shuō)，上海市每家公立醫(yī)院上一年度的藥品用量是有數(shù)的，具體到每一位醫(yī)生開(kāi)了多少藥都有據(jù)可查，新的帶量采購(gòu)藥品如果實(shí)際處方量明顯減少，那么衛(wèi)生部門(mén)會(huì)進(jìn)行“醫(yī)師約談”，以示警告，同時(shí)，“完成帶量采購(gòu)目標(biāo)”還會(huì)作為醫(yī)院績(jī)效考核的指標(biāo)之一，直接關(guān)聯(lián)到個(gè)人工資、獎(jiǎng)金、科室發(fā)展和醫(yī)院的整體評(píng)價(jià)。

有關(guān)藥改的下一步，國(guó)家醫(yī)保局局長(zhǎng)胡靜林3月中旬在《求是》雜志發(fā)文表示，將持續(xù)推進(jìn)集中帶量采購(gòu)，鼓勵(lì)、規(guī)范各地對(duì)未通過(guò)一致性評(píng)價(jià)的藥品和臨床用量較大、采購(gòu)金額較高、競(jìng)爭(zhēng)較為充分的高值醫(yī)用耗材開(kāi)展帶量采購(gòu)，以集中帶量采購(gòu)這個(gè)“小切口”推動(dòng)醫(yī)藥衛(wèi)生體制這項(xiàng)“大改革”。

吃藥比喝水還便宜

“雖然被改革對(duì)象不情愿，但得到了服務(wù)對(duì)象的認(rèn)同，降藥價(jià)是老百姓想要看到的，群眾向往的就是政府最需要做、也是最容易做成的?！标惽锪胤治稣f(shuō)，“群眾基礎(chǔ)好，是這次改革與以往最大的一個(gè)區(qū)別。”

高血壓常用藥苯磺酸氨氯地平片的原研藥品牌絡(luò)活喜，平均每片4.3元，帶量采購(gòu)后中標(biāo)品牌的報(bào)價(jià)是0.14元/片，不到以往進(jìn)口藥價(jià)的3%，當(dāng)時(shí)有段子說(shuō)，吃一片藥比喝一口普通礦泉水還便宜。

根據(jù)第二批帶量采購(gòu)公示結(jié)果，共32個(gè)品種，多為治療糖尿病、高血壓等慢性病的藥物，價(jià)格平均降幅53%，最高降幅93%。

“所有中標(biāo)價(jià)都是企業(yè)自己PK出來(lái)的，政府只是組局者，在競(jìng)價(jià)過(guò)程中把原來(lái)虛高定價(jià)和扭曲的定價(jià)機(jī)制打回原形，然后在保證質(zhì)量的前提下，以數(shù)量換取價(jià)格上的優(yōu)惠，就是拼多多的概念?！饼彶ㄕf(shuō)。

據(jù)媒體報(bào)道，帶量采購(gòu)前，中國(guó)的常見(jiàn)降壓藥價(jià)格平均比美國(guó)貴3.3倍。2018年10月，美國(guó)心臟協(xié)會(huì)主辦的《循環(huán)》雜志刊登了上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院高血壓科主任王繼光參與撰寫(xiě)的文章《中國(guó)抗高血壓藥物可及性》，重點(diǎn)研究了中國(guó)基層醫(yī)療服務(wù)中常見(jiàn)的5種降壓藥，即氨氯地平、硝苯地平、美托洛爾、纈沙坦和厄貝沙坦，對(duì)應(yīng)的國(guó)內(nèi)售價(jià)分別是美國(guó)售價(jià)的2.33倍、6.25倍、4.5倍、1.8倍和1.5倍。

“其實(shí)中美兩國(guó)藥價(jià)都非常高，不過(guò)貴得各有不同?！鄙鲜鰢?guó)家醫(yī)保局官員分析說(shuō)，美國(guó)的仿制藥很便宜，售價(jià)高的是專(zhuān)利藥，專(zhuān)利藥雖然只占處方量的10%，但銷(xiāo)售額卻占到市場(chǎng)的80%，比較有話(huà)語(yǔ)權(quán)。國(guó)產(chǎn)創(chuàng)新藥較少，常見(jiàn)的是國(guó)產(chǎn)仿制藥和進(jìn)口原研藥，所有藥都貴。

不少跨國(guó)企業(yè)的過(guò)專(zhuān)利期原研藥在帶量采購(gòu)中報(bào)出了全球最低價(jià)。例如，第二批全國(guó)帶量采購(gòu)時(shí)拜耳的阿卡波糖，集采前的售價(jià)約為65元，每盒30片（50mg規(guī)格），按照每天三次、每次兩片的服用劑量計(jì)算，每名患者每天的藥費(fèi)為13元。帶量采購(gòu)后，每片價(jià)格降到0.18元，每天的藥費(fèi)則降為1元，降幅達(dá)到91.59%。

“這對(duì)原研藥企、外資企業(yè)也釋放了一個(gè)信號(hào)：過(guò)專(zhuān)利期的藥品在國(guó)外如何定價(jià)，到中國(guó)也要一樣定價(jià)，甚至要更便宜。只有新的原研藥進(jìn)來(lái)才可能賣(mài)出高價(jià)?！饼彶ㄕf(shuō)。

降價(jià)對(duì)過(guò)專(zhuān)利期藥品來(lái)說(shuō)也是上上策。第二批帶量采購(gòu)前，美洛昔康片的仿制藥有兩家通過(guò)了一致性評(píng)價(jià)，按招采規(guī)則，原研藥公司德國(guó)勃林格殷格翰也自動(dòng)出現(xiàn)在競(jìng)標(biāo)名單中。該藥主要適用于類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和骨關(guān)節(jié)炎等的疼痛、腫脹及軟組織炎癥、創(chuàng)傷性疼痛、手術(shù)后疼痛的對(duì)癥治療。

據(jù)勃林格殷格翰副總裁和區(qū)域擴(kuò)張總監(jiān)曾程輝介紹，美洛昔康是該公司比較成熟的產(chǎn)品，1996年在荷蘭上市，2002年進(jìn)入中國(guó)，2006年專(zhuān)利期滿(mǎn)后，目前仍在中國(guó)的美洛昔康市場(chǎng)上占據(jù)最大份額，達(dá)45.17%，但并不是公司未來(lái)幾年的主打產(chǎn)品。

“但如果不中、賣(mài)價(jià)過(guò)低，就只能退市，那對(duì)病人來(lái)說(shuō)是巨大的損失，因此不論是對(duì)我們還是對(duì)患者，中標(biāo)都是上上之選?！痹梯x對(duì)《中國(guó)新聞周刊》說(shuō)，公司經(jīng)過(guò)成本核算，降價(jià)80%左右，最終以第二低價(jià)中選，預(yù)計(jì)市場(chǎng)供應(yīng)量將高出從前約30%，公司生產(chǎn)線(xiàn)和庫(kù)存都能保證產(chǎn)能穩(wěn)定。

行業(yè)洗牌加速

業(yè)內(nèi)盛傳的“近九成仿制藥品將被淘汰”并非空穴來(lái)風(fēng)。從各地醫(yī)保系統(tǒng)的實(shí)際工作中能夠明顯感受到相關(guān)風(fēng)向。

5月初，江蘇省藥采平臺(tái)公布的第二批國(guó)家?guī)Я坎少?gòu)未中選品種價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整結(jié)果顯示，188個(gè)藥品被暫停掛網(wǎng)，涉及國(guó)藥集團(tuán)、石藥集團(tuán)、華北制藥、正大天晴、江蘇吳中、天士力等諸多知名藥企。江蘇省醫(yī)保局規(guī)定，同品種藥品通過(guò)一致性評(píng)價(jià)的企業(yè)數(shù)達(dá)到3家以上的，未通過(guò)一致性評(píng)價(jià)仿制藥暫停掛網(wǎng)。

同樣實(shí)行“不過(guò)評(píng)就暫時(shí)撤網(wǎng)”的還有北京，涉及藥品843個(gè)。上海在要求已有三家通過(guò)一致性評(píng)價(jià)后、未通過(guò)一致性評(píng)價(jià)的藥品暫停掛網(wǎng)的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步宣布其醫(yī)保結(jié)算同步失效。

浙江省醫(yī)藥工業(yè)十強(qiáng)企業(yè)華東醫(yī)藥4月27日晚間發(fā)布的2019年度報(bào)告，更是直接披露淘汰了包括厄洛替尼片、伊馬替尼片、非達(dá)霉素片等在內(nèi)的6個(gè)仿制藥品種。華東醫(yī)藥董事長(zhǎng)呂梁在4月28日發(fā)布的致股東信中表示，中國(guó)創(chuàng)新藥的黃金時(shí)代已經(jīng)來(lái)臨，仿制藥歷史盛宴正在謝幕。按華東醫(yī)藥的規(guī)劃，自2020年起，公司每年研發(fā)費(fèi)用占醫(yī)藥工業(yè)銷(xiāo)售收入的比例將不低于10%。

“市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)反而可以倒逼企業(yè)創(chuàng)新?！饼彶ń忉屨f(shuō)，就某一種仿制藥品而言，中小國(guó)產(chǎn)企業(yè)有成百上千家，生產(chǎn)工藝并不復(fù)雜，發(fā)展十余年都沒(méi)有完成創(chuàng)新轉(zhuǎn)型，這些企業(yè)有些可以在外部刺激下走出舒適區(qū)，有些產(chǎn)品則不可避免地成為落后產(chǎn)能被淘汰。

從兩批帶量采購(gòu)結(jié)果來(lái)看，中標(biāo)企業(yè)以跨國(guó)公司和國(guó)內(nèi)頭部企業(yè)為主。還有一些企業(yè)借助一致性評(píng)價(jià)的東風(fēng)轉(zhuǎn)戰(zhàn)回國(guó)。

“藥價(jià)降低的背后是不合理的灰色費(fèi)用空間被擠壓，不管醫(yī)保有沒(méi)有錢(qián)，都不會(huì)為灰色費(fèi)用買(mǎi)單。”丁一磊打比方說(shuō)，“就好像選美比賽，過(guò)去都化妝，現(xiàn)在都得素顏。”

同時(shí)，醫(yī)保局似乎正在針對(duì)帶金銷(xiāo)售醞釀一項(xiàng)新政策。近日，《關(guān)于建立藥品價(jià)格和招采信用評(píng)價(jià)制度指導(dǎo)意見(jiàn)（征求意見(jiàn)稿）》顯示，藥企需對(duì)代理企業(yè)的商業(yè)賄賂等行為承擔(dān)連帶責(zé)任，將對(duì)失信藥企建立信用評(píng)價(jià)等級(jí)，對(duì)應(yīng)不同的懲戒措施，包括暫停參與招采的資格，以及納入打擊“欺詐騙?！狈秶?、追繳企業(yè)侵損醫(yī)保基金獲得的不當(dāng)利益等等。

“帶量采購(gòu)之后，醫(yī)藥行業(yè)將重新洗牌。”丁一磊說(shuō)，“在渠道為王、帶金銷(xiāo)售當(dāng)?shù)罆r(shí)，哪家企業(yè)還有精力和動(dòng)力去控制成本、搞研發(fā)？從長(zhǎng)遠(yuǎn)看，引導(dǎo)產(chǎn)業(yè)轉(zhuǎn)型與患者減負(fù)同樣有意義。”